Stress Ulcer Prophylaxis: Pentingnya Pencegahan Luka Lambung pada Pasien Rawat Inap

Definisi

Stress Ulcer atau tukak lambung adalah kondisi luka pada dinding lambung yang ditandai dengan erosi permukaan mukosa, ulkus ringan hingga berat bahkan perdarahan yang mengancam jiwa. Kondisi ini disebabkan oleh stres secara fisiologi akibat penyakit serius atau cedera parah. Risiko stress ulcer meningkat secara signifikan pada pasien yang dirawat di rumah sakit, terutama pada pasien intensive care unit (ICU) dengan penyakit serius seperti pembedahan atau trauma. Sebuah penelitian menunjukkan bahwa 75-100% pasien dengan penyakit kritis yang mengancam jiwa mengalami perdarahan mukosa saluran cerna yang berkaitan dengan kondisi stres fisiologis setelah 24 jam dirawat di ICU.¹

Manifestasi stress ulcer seperti erosi mukosa lambung bila diabaikan dapat berisiko pada perdarahan yang berkaitan dengan ketidakstabilan hemodinamika tubuh, seperti terjadinya hipotensi, takikardia, gagal napas, anemia atau bahkan kondisi yang membutuhkan transfusi darah.

Patogenesis

Mekanisme pasti penyebab stress ulcer pada lambung masih menjadi perdebatan. Produksi asam lambung yang berlebihan kemungkinan bukan penyebab utama, karena pada 20-60% pasien sakit kritis, pH asam lambung tetap berada di atas 3,5-4,0. Asam lambung disekresi oleh sel parietal yang terletak di mukosa lambung. Mukosa lambung dilindungi oleh suatu lapisan seperti gel yang mengandung senyawa bikarbonat. Lapisan mukosa tersebut berfungsi sebagai pelindung epitel lambung yang membatasi antara suasana asam dan epitel lambung.²

Berdasarkan data tersebut, penyebab utama stress ulcer adalah hilangnya perlindungan dari lapisan mukosa lambung, sehinggga menyebabkan penurunan aliran darah ke lapisan bawah mukosa (submukosa) selama kondisi kritis. Penurunan aliran darah ke mukosa lambung mengakibatkan fungsi perlindungan tidak tercapai. Hal ini membuat asam dengan mudah berdifusi ke mukosa lambung dan mengiritasi mukosa lambung.²   

Klasifikasi Stress Ulcer

Faktor Risiko Stress Ulcer

Berikut adalah faktor risiko yang membutuhkan SUP:¹

Pasien dengan penyakit kritis yang disertai salah satu kondisi di bawah ini, yaitu:

• Koagulopati (jumlah trombosit <50.000 mm³, INR 1,5)
• Menggunakan ventilasi mekanik >48 jam
• Riwayat ulkus atau perdarahan pada saluran cerna dalam 1 tahun terakhir
• Glasgow Coma Score (GCS)  ≤10
• Luka bakar hingga >35% total luas permukaan tubuh
• Partial hepatectomy atau menghilangkan sebagian jaringan hepar
• Multiple trauma (skor keparahan cedera ≥16) (tidak
• Transplantasi hati atau ginjal
• Kegagalan fungsi hati atau ginjal
• Cedera sumsum tulang belakang
• Mengalami dua atau lebih kondisi sebagai berikut: sepsis, dirawat di ICU lebih dari 1 minggu, terjadi perdarahan dalam 6 hari terakhir dan menggunakan Kortikosteroid dosis tinggi (>250 mg/hari Hydrocortisone atau setara setiap hari)

Pasien anak yang mengalami gagal napas atau luka bakar

Pilihan Agen Stress Ulcer Prophylaxis

Tujuan pemberian stress ulcer prophylaxis adalah mencegah kejadian stress ulcer dan komplikasinya yaitu perdarahan pada saluran cerna. Pilihan obat-obat yang digunakan sebagai SUP adalah sebagai berikut:

Proton Pump Inhibitor (PPI)

Proton pump inhibitor (PPI) merupakan obat yang efektif untuk menekan produksi asam lambung dengan cara mengikat pompa proton pada membran sel parietal lambung dan menghambat enzim H⁺/K⁺– ATPase yang berperan dalam pertukaran ion H⁺ dan K⁺. PPI merupakan obat prodrug yang harus diaktifkan terlebih dahulu di dalam sel parietal lambung. Setelah diaktifkan, obat ini akan berikatan secara irreversibel dengan pompa proton membran, sehingga menghambat sekresi asam lambung secara total.⁹ PPI digunakan sebagai profilaksis tukak lambung akibat stres. Beberapa keunggulan PPI dibandingkan H₂RA, yaitu:¹⁰

1.  Golongan PPI dapat menurunkan asam lambung lebih efektif dan memiliki durasi kerja yang lebih lama.
2. Efektivitas PPI tidak menurun meskipun digunakan dalam jangka panjang.
3. Golongan PPI dapat meningkatkan pH>4 selama 24 jam, sedangkan H₂RA selama 8 jam.
4. Golongan PPI dimetabolisme di hati dan tidak memerlukan penyesuaian dosis pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Beberapa golongan PPI memerlukan penyesuaian dosis pada gangguan fungsi hati, seperti Lansoprazole (gangguan hati berat) 15 mg sekali sehari.

Terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan sebelum menggunakan PPI sediaan oral pada pasien dengan NGT, yaitu:

1. Tidak semua PPI dapat digunakan pada pasien dengan NGT
2. Diperlukan cara khusus dalam memberikan PPI melalui NGT

Obat-obat golongan PPI dengan bentuk sediaan granul/dispersible tablet, contoh: Esomeprazole (Nexium mups^®) dan Lansoprazole (Prosogan FD^®) dapat digunakan pada pasien dengan NGT, yaitu dengan mencampurkan granul/tablet ke dalam 10-15 ml air menggunakan syringe dan biarkan hingga larut, sebelum diberikan melalui NGT.⁹ 

Histamine H₂ Receptor Antagonist (H₂RA)

Histamine H₂ Receptor Antagonist (H₂RA) merupakan golongan obat yang umum digunakan untuk SUP, dan menjadi pilihan utama dalam menghambat sekresi asam lambung. Indikasi utamanya adalah meredakan gejala serta mempercepat penyembuhan tukak lambung.¹⁰

Histamine H₂ Receptor Antagonist (H₂RA) bekerja secara kompetitif menghambat ikatan histamin pada reseptor H₂ di sel parietal lambung, sehingga menurunkan sekresi asam lambung, volume lambung, dan konsentrasi ion hidrogen. Ranitidine dan Famotidine merupakan dua jenis obat yang paling sering digunakan, dan kedua obat tersebut umumnya diberikan melalui bolus intravena (IV).

• Ranitidine adalah obat penekan asam lambung yang paling banyak diteliti untuk SUP. Pemberian Ranitidine secara IV bolus dengan dosis tunggal 50 mg mampu meningkatkan pH lambung (>4) selama 6-8 jam.
• Famotidine memiliki durasi kerja yang lebih panjang, dosis tunggal 20 mg yang diberikan secara IV bolus dapat mempertahankan pH lambung >4 selama 10-15 jam.

H₂RA efektif dalam mengurangi perdarahan saluran cerna yang signifikan secara klinis akibat stress ulcer. Penggunaan H₂RA dalam jangka panjang dapat menyebabkan penurunan efektivitas dalam mempertahankan pH lambung ≥4. Namun, penurunan ini tidak memengaruhi kemampuannya dalam mencegah perdarahan yang berkaitan dengan stress ulcer.¹⁰

Risiko utama dari penggunaan H₂RA, yaitu penurunan keasaman lambung, termasuk peningkatan insiden gastroenteritis infeksius (seperti enterocilitis clostridium difficile), serta peningkatan risiko pneumonia akibat aspirasi sekresi lambung yang terinfeksi ke saluran pernapasan.¹⁰ 

Sucralfate

Sucralfate merupakan kompleks molekuler yang terdiri dari sukrosa, sulfat, dan alumunium. Obat ini bekerja dengan membentuk lapisan pelindung pada permukaan mukosa lambung, sehingga membantu mengurangi efek erosif asam lambung. Secara historis, Sucralfate telah digunakan sebagai terapi tambahan bersama PPI dan H₂RA pada kasus perdarahan gastrointestinal ulseratif atau pada pasien yang tidak toleran terhadap PPI dan H₂RA.⁶

Sebuah studi retrospektif membandingkan Sucralfate dengan Pantoprazole, Omeprazole, atau Famotidine sebagai SUP. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pasien yang menerima PPI atau H₂RA mengalami 10,2 kasus pneumonia terkait ventilator per 1.000 hari penggunaan ventilator, sedangkan pasien yang menerima Sucralfate hanya mengalami 3,7 kasus per 1.000 hari. Selain itu, terdapat perbedaan signifikan dalam jenis patogen penyebab pneumonia antara dua kelompok. Pada pasien yang menggunakan Sucralfate, pneumonia lebih banyak disebabkan Flora orofaring. Sebaliknya, pada pasien yang menerima PPI atau H₂RA, ditemukan patogen yang lebih virulen, seperti gram negatif, Staphylococcus aureus yang resisten terhadap metisilin (MRSA), dan Pseudomonas. Data ini menunjukkan potensi Sucralfate sebagai pilihan untuk SUP, terutama pada pasien dengan risiko tinggi yang dirawat dengan ventilator.⁶

Antasida

Pencegahan awal untuk stress ulcer menggunakan Antasida yang diberikan melalui nasogastric tube (NGT) dengan tujuan menjaga pH lambung tetap di atas 3,5. Secara umum, protokol di ICU mewajibkan pemeriksaan pH lambung menggunakan kertas lakmus setiap 2-4 jam. Antasida biasanya diberikan sebanyak 20-40 ml dan dapat ditambah lagi jika pH belum mencapai target (>3,5). Pemberian Antasida dalam dosis besar dapat meningkatkan risiko aspirasi, terutama pada pasien yang menggunakan NGT dan bisa menyebabkan efek samping seperti diare, penurunan kadar fosfat, kelebihan magnesium, atau gangguan keseimbangan asam-basa seperti alkalosis metabolik.³ Penggunaan Antasida tidak direkomendasikan karena dinilai tidak efektif dalam mencegah perdarahan saluran cerna bagian atasdan berpotensi meningkatkan risiko perdarahan. Kekurangan lain dari Antasida sebagai agen SUP adalah frekuensi pemberian yang terlalu sering yaitu tiap 1-2 jam.¹¹

Regimen Dosis Obat-Obat yang Digunakan Sebagai Stress Ulcer Prophylaxis

Tabel. 2 Regimen Dosis Obat-Obat yang Digunakan Sebagai Stress Ulcer Prophylaxis^1,5

Nama Obat	Mekanisme	Dosis
Cimetidine	Histamine H2 reseptor antagonis	300 mg tiap 6 jam PO / NGT
Famotidine	Histamine H2 reseptor antagonis	20 mg dua kali sehari PO / NGT / IV#
Ranitidine	Histamine H2 reseptor antagonis	150 mg dua kali sehari PO / NGT; 50 mg tiap 6-8 jam IV; 50 mg IV bolus, diikuti 0,125-0,25 mg/kg/jam IV kontinyu
Antasida	–	30-60 ml tiap 1-2 jam PO / NGT
Sucralfate	–	1 g empat kali sehari PO / NGT
Omeprazole	Proton Pump Inhibitor (PPI)	40 mg sekali sehari PO atau dosis awal 40 mg, kemudian 40 mg dua kali sehari IV
Lansoprazole	Proton Pump Inhibitor (PPI)	30 mg sekali sehari PO/ NGT* / IV
Esomeprazole	Proton Pump Inhibitor (PPI)	20-40 mg sekali sehari PO / NGT* / IV
Pantoprazole	Proton Pump Inhibitor (PPI)	40 mg sekali sehari PO/ IV
Rabeprazole	Proton Pump Inhibitor (PPI)	20 mg sekali sehari PO

Pemilihan SUP didasarkan pada pertimbangan efektivitas dan biaya. Semua pilihan terapi menunjukkan efektivitas yang memadai sebagai profilaksis stress ulcer. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa PPI lebih sering dipilih dibandingkan H₂RA dan Sucralfate. PPI memiliki sifat antiinflamasi, antara lain dengan menurunkan konsentrasi plasma interleukin-1β, yang berpotensi membantu memperbaiki patogenesis komplikasi gastrointestinal pada pasien yang sakit kritis.¹¹ Saroh M., et al (2024) membandingkan efektivitas PPI dan H₂RA dalam pencegahan perdarahan saluran cerna pada pasien rawat inap dengan ventilator mekanik. Hasil penelitian menunjukkan bahwa angka kejadian perdarahan lebih tinggi pada penggunaan H₂RA. Hal ini dimungkinkan karena PPI lebih poten dalam menghambat sekresi asam lambung.¹³ Penelitian lain juga menyebutkan bahwa PPI merupakan pilihan utama sebagai profilaksis stress ulcer.¹¹

Penggunaan SUP pada pasien dengan kondisi sebagai berikut:

Pasien rawat inap (non-ICU) atau pasien bedah tanpa penyakit kritis¹

Menurut pedoman ASHP, SUP tidak direkomendasikan untuk pasien bedah umum atau rawat inap non-ICU yang memiliki kurang dari dua faktor risiko perdarahan yang signifikan. Bahkan pada pasien dengan dua atau lebih faktor risiko, rekomendasi penggunaan SUP perlu dipertimbangkan secara hati-hati.

Hal ini dipekuat dengan penelitian retrospektif di Amerika yang menunjukkan bahwa perdarahan selama perawatan jarang terjadi pada pasien tanpa kondisi kritis. Oleh karena itu, profilaksis rutin tidak diperlukan bagi sebagian besar pasien rawat inap non-ICU. Selain itu, studi retrospektif lain menemukan bahwa penggunaan SUP tanpa indikasi meningkatkan biaya tanpa memberikan manfaat.

Pasien dengan nutrisi enteral

Nutrisi enteral diduga memiliki peranan sebagai SUP, yaitu berfungsi sebagai buffer dari asam lambung dan sumber energi langsung untuk mukosa lambung, menginduksi sekresi prostaglandin serta mukus dan meningkatkan aliran darah ke mukosa lambung.³  

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa tidak terdapat manfaat tambahan dari penggunaan kombinasi SUP dengan nutrisi enteral secara bersamaan dalam mencegah perdarahan saluran cerna.^6,7 Sebaliknya, kombinasi tersebut justru dapat meningkatkan risiko pneumonia nosokomial (HAP). Hal ini disebabkan oleh peningkatan volume residu lambung akibat pemberian nutrisi enteral, serta gangguan motilitas usus akibat penggunaan SUP, yang keduanya dapat menyebabkan akumulasi residu di lambung. Residu ini berpotensi teraspirasi ke saluran napas, dan jika mengandung bakteri patogen dari lambung, dapat memicu terjadinya pneumonia nosokomial.^6,8 Kombinasi tersebut juga dapat menghasilkan pH lambung yang lebih basa dibandingkan dengan penggunaan nutrisi enteral saja.^4,7

Waktu dan Lama Pemberian SUP

Waktu yang tepat untuk memulai SUP adalah segera setelah munculnya faktor risiko stress ulcer. Namun, hingga saat ini masih belum ada pustaka terkait waktu untuk menghentikan profilaksis. Meskipun terdapat rekomendasi untuk melanjutkan profilaksis setidaknya selama 7 hari, tetapi bukti menunjukkan bahwa pendekatan ini tidak memberikan perbedaan yang signifikan terhadap angka mortalitas maupun kejadian perdarahan saluran cerna. Sebagian besar penelitian merekomendasikan agar profilaksis stress ulcer dilanjutkan selama fase penyakit kritis atau selama pasien dirawat di ICU.¹²

Beberapa studi melaporkan masih terdapat penggunaan SUP yang tidak tepat, seperti pada pasien tanpa faktor risiko yang jelas. Penggunaan SUP pada pasien rawat inap non-ICU telah terbukti memberikan dampak merugikan. Pemberian SUP, terutama PPI, juga dikaitkan dengan peningkatan risiko diare akibat Clostridium difficile serta peningkatan mortalitas.¹¹ 

Lihat Jadwal Praktik Dokter Spesialis Penyakit Dalam: https://rkzsurabaya.com/dokter-spesialis-penyakit-dalam/

Daftar Pustaka:

1. Zeitoun, A., Zeineddine, M, dan Dimassi, H. 2011. Stress Ulcer Prophylaxis Guideline: Are They being Implemented in Lebanese Health Care Centers?. World Journal of Gastrointestinal Pharmacology and Theraoeutic. Available at: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3158880/
2. Clarke, C.R, MD. 2020. Stress-Induced Gastritis. MEDSCAPE. Available at https://emedicine.medscape.com/article/176319-overview#a6
3. Nathens, A dan Maier, R. 2001. Prophylaxis and Management of Stress Ulceration. National Library of Medicine. Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6992/
4. Huang, H., Jiang, W., Wang, C., Qin H., dan Du Bin. 2018. Stress Ulcer Prophylaxis in Intensive Care Unit Patients Receiving Enteral Nutrition: A Systematic Review and Meta-Analysis. National Library of Medicine. Doi : 10.1186/s13054-017-1937-1. Available at https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5787340/
5. Aplikasi Lexicomp Version 9.0.5, Copyright 2025, Walters Kluwer Clinical Drug Information, Inc
6. Ringersen, R. 2023. Stress Ulcer Prophylaxis. Evidence Based Medicine Guideline. Available at https://www.surgicalcriticalcare.net/Guidelines/Stress%20Ulcer%20Prophylaxis%202023.pdf
7. K. El-Kersh et al. 2018. Enteral Nutrition As Stress Ulcer Prophylaxis in Critically Ill Patients: A Randomized Controlled Exploratory Study. Journal of Critical Care. 108-113. Doi: http://doi.org/10.1016/j.jcrc.2017.08.036
8. Prescott C.H et al. 2010. Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia in Adults. Medicine Repots Ltd. Available at https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/science-now.reports/f1000reports/files/9008/2/15/article.pdf
9. White, R. Dan Vicky B., 2016. Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes, 3^rd edition. United Kingdom.
10. Zulfakhri., Jufan Y. A., dan Wisudarti R.F.C. 2024. Prevention and Management of Stress Ulcers in Critically Ill Patient. Available at https://ejournal.undip.ac.id/index.php/janesti/article/download/61232/26909
11. Sridharan. K, Gowri. S, dan Gnanaraj. J. 2017. Pharmacological Interventions for Stress Ulcer Prophylaxis in Critically ill Patients: A Mixed Treatment Comparison Network Meta-Analysis and A Recursive Cumulative Meta-Analysis. https://doi.org/10.1080/14656566.2017.1419187.
12. Guillamondegui. G.O dkk. 2008. Stress Ulcer Prophylaxis. East Practice Management Guidelines Committe. Available at https://www.east.org/Content/documents/practicemanagementguidelines/stress-ulcer-prophylaxis%20.pdf
13. Saroh. M, dkk. 2024. The Effectiveness of H2-Receptor Antagonist and Proton Pump Inhibitor as Stress Ulcer Prophylaxis in Patients on The Mechanical Ventilator. Volume 20(2), 211-219. Available at https://jurnal.ugm.ac.id/majalahfarmaseutik/article/view/88994/39409