Rheumatoid Arthritis: Tatalaksana Terkini

Rheumatoid arthritis (RA) adalah penyakit autoimun yang menyebabkan peradangan kronis pada sendi. Peradangan ini dapat merusak sendi, mengikis tulang rawan, dan menyebabkan erosi tulang. Jika tidak ditangani segera, kondisi ini dapat berujung pada kerusakan sendi secara permanen dan disabilitas. Meski penyebab pasti RA belum diketahui, kombinasi faktor genetik dan lingkungan (seperti kebiasaan merokok, infeksi, atau cedera) dapat memicu terjadinya reaksi autoimun yang mendasari penyakit ini.^1,2

Diagnosis dini dan pengobatan yang tepat sangat penting untuk mengurangi gejala, memperlambat kerusakan sendi, dan mencegah disabilitas. Pharmacon edisi kali ini akan membahas tatalaksana farmakologis RA untuk mencapai target kondisi remisi.

Gejala

Rheumatoid arthritis paling sering terjadi pada sendi-sendi kecil tangan (metacarpophalangeal, proximal interphalangeal) dan kaki (metatarsophalangeal), pergelangan tangan dan kaki, siku, bahu, lutut, atau mengenai seluruh sendi dengan gejala berupa:^1,2

• Nyeri dan bengkak pada sendi
• Kekakuan sendi, terutama di pagi hari
• Sendi teraba hangat dan mengalami batasan gerak
• Pola simetris: gejala biasanya mengenai sendi di kedua sisi tubuh secara bersamaan

Gejala RA bersifat kronik dan progresif, umumnya muncul perlahan dalam beberapa minggu hingga bulan dan dapat disertai dengan gejala sistemik seperti lemas, demam ringan (suhu tubuh <38,5ºC), dan penurunan berat badan.

Selain menyerang sendi, RA dapat menyebabkan gangguan pada organ lain seperti mata, jantung dan pembuluh darah, paru-paru, otot, saraf, ginjal, dan kulit. Kondisi ini menunjukkan prognosis yang buruk, dengan peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas dua kali lipat dibandingkan pasien tanpa manifestasi ekstraartikular.

Pengobatan

Terapi Disease-Modifying Antirheumatic Drug (DMARD) harus segera diberikan segera setelah diagnosis RA ditegakkan. DMARD berperan untuk mengurangi inflamasi, mengurangi tanda dan gejala sendi, menghentikan kerusakan sendi lebih lanjut, serta mempertahankan integritas dan fungsi sendi. DMARD terdiri dari 2 jenis, yaitu Sintetik (conventional dan targeted) dan Biologi.^1,3

Tabel 1. Jenis DMARD^1,2,3

Jenis DMARD	Contoh obat
Conventional synthetic (csDMARD)	Methotrexate, Leflunomide, Sulfasalazine, Hydroxychloroquine
Targeted synthetic (tsDMARD)	Janus Kinase Inhibitor (JAK-inhibitor): Baricitinib, Tofacitinib*, Filgotinib*, Upadacitinib*
Biologi (bDMARD)	Anti TNF-α: Adalimumab, Etanercept, Infliximab, Cetrolizumab*; Anti IL-6: Tocilizumab, Sarilumab*; Anti sel T: Abatacept*; Anti sel B: Rituximab

Target terapi

Tujuan pengobatan RA adalah mencapai remisi atau low disease activity (LDA). Aktivitas penyakit dinilai menggunakan Simplified Disease Activity Index (SDAI), The Clinical Disease Activity Index (CDAI), atau kriteria Boolean berdasarkan ACR/EULAR. Remisi tercapai bila memenuhi kriteria Boolean, yaitu jumlah sendi yang nyeri ≤1, jumlah sendi yang bengkak ≤1, nilai CRP <1 mg/dl, dan penilaian pasien <1 (skor 1-10).^2,3

Tabel 2. Penilaian Aktivitas Penyakit pada RA berdasarkan SDAI atau CDAI.

	SDAI	CDAI
Remisi	≤3,3	≤2,8
Rendah	>3,3 – ≤11	>2,8 – ≤10
Sedang	>11 – ≤26	>10 – ≤22
Tinggi	>26	>22

Penilaian dengan SDAI: https://www.mdcalc.com/calc/2194/simple-disease-activity-index-sdai-rheumatoid-arthritis

Penilaian dengan CDAI: https://www.mdcalc.com/calc/2177/clinical-disease-activity-index-cdai-rheumatoid-arthritis

Monitoring

Pemantauan efikasi dan keamanan terapi DMARD dilakukan secara berkala dan rutin, yaitu tiap 1-3 bulan pada penyakit RA yang aktif. Bila tidak ada perbaikan dalam 3 bulan setelah pengobatan dimulai atau target belum tercapai dalam 6 bulan, maka terapi harus dikaji dan disesuaikan kembali. Bila remisi dan low disease activity dapat dipertahankan, frekuensi pemantauan dapat diperpanjang 6-12 bulan.^1,2,3

Penggantian terapi DMARD dilakukan dengan mempertimbangkan faktor risiko (kejadian kardiovaskular dan keganasan) dan prognosis buruk.^2,3

Faktor risiko prognosis buruk adalah:

• Aktivitas penyakit sedang atau tinggi yang persisten meskipun dengan terapi csDMARD
• Nilai CRP tinggi
• Jumlah sendi yang bengkak banyak
• Ditemukan rheumatoid factor (RF) dan/atau anti-citrullinated protein antibodies (ACPA) terutama dengan kadar yang tinggi
• Munculnya erosi dini
• Kegagalan dua atau lebih csDMARD

Terapi farmakologi

Alur pemberian terapi farmakologi dalam tatalaksana RA dapat dilihat pada Bagan 1.

Keterangan:

*Kombinasi Methotrexate, Sulfasalazine, dan Hydroxychloroquine

Conventional synthetic (csDMARD)^1,2,3

• Monoterapi csDMARD berupa Methotrexate digunakan sebagai terapi lini pertama pada tatalaksana RA.
• Bila kontraindikasi atau intoleran terhadap Methotrexate, maka Leflunomide atau Sulfasalazine dapat digunakan sebagai alternatif terapi lini pertama.
• Hydroxychloroquine dapat digunakan pada pasien dengan RA ringan dan dini (tanpa faktor prognosis buruk) yang kontraindikasi terhadap csDMARD lain. Hydroxychloroquine juga dapat digunakan sebagai terapi kombinasi dengan Methotrexate dan Sulfasalazine (triple therapy).
• Apabila target terapi tidak tercapai dengan dosis maksimum csDMARD pertama dan tidak terdapat faktor risiko prognostik buruk, maka csDMARD lain dapat digunakan sebagai pengganti atau ditambahkan sebagai terapi kombinasi.
• Suplementasi Asam Folat dengan dosis 1-5 mg/hari pada 5-7 hari/minggu (5-27,5 mg/minggu) diperlukan selama penggunaan terapi Methotrexate untuk mengurangi risiko efek samping mual, muntah, diare, dan hepatotoksisitas pada penggunaan Methotrexate jangka panjang.

Agen biologi (bDMARD) dan targeted synthetic (tsDMARD)^1,2,3

• Terapi bDMARD diberikan sebagai kombinasi csDMARD jika respon terhadap monoterapi csDMARD tidak adekuat dan terdapat faktor risiko prognostik yang buruk. Terapi dengan tsDMARD dapat dipertimbangkan dengan memperhitungkan faktor risiko yang relevan.
• Jika target terapi tidak tercapai dalam 6 bulan, maka bDMARD lain dapat diberikan untuk mengganti bDMARD pertama atau tsDMARD ditambahkan.
• Penggunaan terapi tsDMARD (JAK-inhibitor) harus mempertimbangkan faktor risiko penyakit kardiovaskular dan keganasan, yaitu usia >65 tahun, riwayat merokok, faktor risiko kardiovaskular lain (Diabetes Mellitus, obesitas, hipertensi), faktor risiko lain keganasan (riwayat atau sedang mengalami penyakit keganasan), dan faktor risiko kejadian thromboemboli (riwayat infark miokard, gagal jantung, kanker, gangguan pembekuan darah, riwayat thromboemboli, menggunakan kontrasepsi hormonal, atau menjalani operasi besar).

Glukokortikoid³

• Glukokortikoid dosis rendah (contohnya Prednisone ≤7,5 mg/hari) dalam jangka pendek (≤3 bulan) dapat dikombinasi dengan csDMARD untuk mengontrol gejala klinis RA dengan cepat, kemudian dosisnya diturunkan secara bertahap dan dihentikan.
• Glukokortikoid tidak direkomendasikan untuk dikombinasi dengan bDMARD atau tsDMARD karena meningkatkan risiko infeksi.

Tabel 3. Dosis DMARD⁴

Jenis DMARD	Nama obat	Dosis
csDMARD	Methotrexate	Oral: Dosis awal: 7,5-15 mg 1 kali per minggu, dapat ditingkatkan 2,5-5 mg/minggu tiap 4-12 minggu (dosis maksimum 25 mg/minggu). Setelah remisi tercapai, dosis dapat diturunkan secara bertahap (2,5 mg/minggu tiap 1-2 bulan) hingga 15 mg/minggu.
	Leflunomide	Oral: Dosis muatan (optional) 100 mg/hari selama 3 hari. Dosis pemeliharaan 20 mg 1 kali sehari, dapat diturunkan menjadi 10 mg/hari sesuai tolerabilitas pasien.
	Sulfasalazine	Oral: Dosis awal 500 mg 1 atau 2 kali sehari, dapat ditingkatkan 500 mg tiap minggu hingga mencapai dosis pemeliharaan 1 g 2 kali sehari (maksimum 3 g/hari jika respon terhadap dosis 2 g/hari tidak adekuat setelah pemberian selama 12 minggu)
	Hydroxychloroquine	Oral: 200-400 mg/hari diberikan 1 kali atau dalam 2 dosis terbagi.
tsDMARD	Baricitinib	Oral: 2 atau 4 mg 1 kali sehari.
	Tofacitinib	Oral: Tablet immediate release 5 mg 2 kali sehari, tablet extended release 11 mg 1 kali sehari.
bDMARD (Anti TNF-α)	Adalimumab	Subkutan: 40 mg tiap 2 minggu, bila respon tidak adekuat dapat ditingkatkan 40 mg tiap 1 minggu atau 80 mg tiap 2 minggu.
	Etanercept	Subkutan: 50 mg 1 kali per minggu atau 25 mg 2 kali per minggu.
	Infliximab	Intravena: 3 mg/kg pada minggu ke-0,2, dan 6 lalu diikuti dosis pemeliharaan 3 mg/kg tiap 8 minggu, dapat ditingkatkan hingga 10 mg/kg tiap 8 minggu
bDMARD (Anti IL-6)	Tocilizumab	Intravena: 4 mg/kg 1 kali tiap 4 minggu; dapat ditingkatkan 8 mg/kg 1 kali tiap 4 minggu (maksimum 800 mg). Subkutan: <100 kg: 162 mg 1 kali tiap 2 minggu, dapat ditingkatkan 162 mg 1 kali per minggu. ≥100 kg: 162 mg 1 kali per minggu.
bDMARD (Anti sel B)	Rituximab	Intravena: 1 g diberikan sebanyak 2 dosis tiap 2 minggu, dosis selanjutnya dapat diberikan setiap 24 minggu atau sesuai indikasi berdasarkan evaluasi klinis, tetapi tidak lebih cepat dari 16 minggu.

Vaksinasi

Pemberian vaksinasi pada pasien RA harus dipertimbangkan sebelum dan selama pemberian terapi DMARD. Anjuran pemberian vaksinasi ini dapat dilihat pada tabel 4.

Sebelum pemberian terapi DMARD

Penggunaan DMARD sebagai agen imunosupresif dapat meningkatkan risiko infeksi dan diperlukan upaya pencegahan infeksi, salah satunya dengan vaksinasi. Pemberian vaksin sebaiknya dilakukan sebelum memulai terapi DMARD karena setelah terapi mulai diberikan, vaksin hidup dikontraindikasikan dan respon terhadap vaksin tidak hidup menjadi suboptimal.²

Selama pemberian terapi DMARD

Pada pasien yang sedang menerima terapi DMARD, dianjurkan untuk menghindari jenis vaksin hidup karena kandungan mikroorganisme hidup yang dilemahkan secara teoritis dapat menyebabkan infeksi pada penderita RA yang rentan.²

Tabel 4. Anjuran vaksinasi pada pasien RA yang mendapat terapi DMARD²

Dianjurkan	Dianjurkan pada kondisi khusus*	Kontraindikasi
Influenza	Meningokokus	MMR
Pneumokokus	Hepatitis A	Varicella
Td/Tdap	Hepatitis B	Dengue
HPV		BCG
		Yellow fever

Keterangan:

*Alasan pemberian: bepergian, pekerjaan, gaya hidup

Td/Tdap: Tetanus Difteri/ Tetanus Difteri dan Aselular Pertusis

HPV: Human Papillomavirus

MMR: Mumps, Measles, dan Rubella

BCG: Bacillus Calmette-Guerin

DAFTAR PUSTAKA

1. Cubberley, S., dan Ajesh M. 2025. Global RA Treatment Recommendations: An Update from the Various International Societies. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 39: 102019.
2. Hidayat, R., et al. 2021. Diagnosis dan Pengelolaan Arthritis Rheumatoid. Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indonesia.
3. Smolen J.S., et al. 2023. EULAR Recommendations for the Management of Rheumatoid Arthritis with Synthetic and Biological Disease-Modifying Antirheumatic Drugs: 2022 Update. Ann Rheum Dis 82:3-18.
4. Wolters Kluwer. 2025. UpToDate Lexidrug dalam Aplikasi Lexicomp Mobile.

Konsultasikan gejala dan pengobatan rheumatoid arthritis bersama dokter spesialis Penyakit Dalam RKZ Surabaya. Lihat Jadwal Praktik Dokter Spesialis Penyakit Dalam: https://rkzsurabaya.com/dokter-spesialis-penyakit-dalam/

RKZ Surabaya juga menyediakan layanan vaksinasi yang diperlukan sebelum dan saat menerima terapi DMARD melalui Layanan Pondok Sehat https://rkzsurabaya.com/pondok-sehat/