Penatalaksanaan Community-Acquired Pneumonia Pada Dewasa

Definisi

Community-Acquired Pneumonia (CAP) adalah infeksi akut pada parenkim paru yang didapat di luar rumah sakit atau fasilitas kesehatan, yang ditandai dengan gejala gangguan pernapasan seperti batuk dan sesak napas, serta temuan infiltrat baru pada pemeriksaan rontgen paru.¹

Gejala

Gejala dan tanda klinis saja tidak cukup untuk menegakkan diagnosis pneumonia. Diagnosis pasti penumonia ditegakkan apabila pemeriksaan radiologi menunjukkan adanya infiltrat/opasitas/konsolidasi/air bronchogram disertai dengan gejala secara tiba-tiba (awitan akut) seperti:¹

1. Batuk
2. Nyeri dada
3. Sesak napas
4. Perubahan karakteristik sputum/purulent
5. Suhu tubuh ≥38^°C
6. Suara napas bronkial dan ronki
7. Jumlah leukosit ≥10.000 sel/µL atau <4500 sel/µL dengan peningkatan neutrofil batang

Faktor Risiko

Terjadinya CAP dipengaruhi oleh tiga kelompok faktor risiko, antara lain:¹

Faktor Sosial

• Merokok
• Konsumsi alkohol
• Penggunaan obat-obatan (terapi imunosupresif, steroid oral, dan Proton Pump Inhibitor (PPI))

Komorbiditas

• Riwayat pneumonia sebelumnya
• Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), asma
• Gagal jantung
• Diabetes mellitus
• Stroke atau demensia
• Kondisi imunosupresi (kanker, HIV)
• Penyakit hati kronik
• Penyakit ginjal kronik

Faktor-faktor Lain yang Meningkatkan Risiko Infeksi

• Terjadi kontaminasi pada sistem pendingin ruangan (AC) atau sistem pemanas air, yang dapat menjadi media penyebaran kuman apabila tidak dibersihkan secara rutin.
• Lingkungan yang ramai dan padat, yang memudahkan penularan penyakit melalui udara atau kontak langsung antar individu.

Penilaian Derajat Keparahan Pneumonia

Menurut pedoman IDSA/ATS, pneumonia dikategorikan sebagai pneumonia berat apabila ditemukan satu atau lebih kriteria mayor, atau setidaknya ≥3 kriteria minor.²

Tabel 1. Kriteria untuk Menentukan Pneumonia Berat yang Didapat dari Community-Acquired Pneumonia (CAP)

Kriteria minor

Frekuensi napas ≥30 kali/menit

PaO2/FiO2 ≤250 mmHg

Radiologi menunjukkan multilobar infiltrat

Kesadaran menurun/disorientas

Uremia (blood urea nitrogen / BUN ≥20 mg/dl)

Leukopenia* (leukosit <4000 sel/µL)

Trombositopenia (trombosit <100.000 sel/µL)

Hipotermia (suhu tubuh <36°C)

Hipotensi yang memerlukan resusitasi cairan agresif

Kriteria mayor

Membutuhkan ventilasi mekanis

Syok septik yang membutuhkan vasopresor

Faktor Risiko Pseudomonas aeurigona dan MRSA

Tabel 2. Faktor Risiko Pseudomonas aeurigona dan MRSA¹

	Faktor Risiko
Pseudomonas aeruginosa	– Bronkiektasis – Penggunaan kortikosteroid (setara dengan Prednisone oral ≥10 mg/hari selama 2 minggu atau lebih) – Pengobatan antibiotik spektrum luas >7 hari pada 90 hari terakhir
MRSA	– Perawatan di rumah sakit dalam 3 bulan terakhir (daerah dengan angka kejadian MRSA >20%) – Pemakaian antibiotik parenteral dalam 3 bulan terakhir (daerah dengan angka kejadian MRSA >20%) – Riwayat hasil isolat respirasi positif MRSA

Pengobatan

Pengobatan Empiris CAP pada Orang Dewasa untuk Rawat Jalan^2,3

Tabel 3. Strategi Perawatan Awal untuk Pasien Rawat Jalan dengan CAP

	Regimen Standar
Tidak ada penyakit penyerta atau faktor risiko untuk MRSA atau bakteri Pesudomonas aeruginosa*	Amoxicillin ATAU
	Doxycycline ATAU
	Macrolide (jika resisten pneumokokus lokal <25%)†
Dengan penyakit penyerta‡	Terapi kombinasi dengan Amoxicillin/Clavulanic acid atau Cephalosporin dan Macrolide atau Doxycycline$
	ATAU
	Monoterapi dengan Fluoroquinolone¶

^*Pasien dewasa tanpa penyakit penyerta dan tanpa faktor risiko terhadap patogen yang resisten terhadap antibiotik (Tabel 3)

• Amoxicillin 1 g tiga kali sehari (rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang), ATAU
• Doxycycline 100 mg dua kali sehari (rekomendasi bersyarat, kualitas bukti rendah), ATAU
• Azithromycin 500 mg pada hari pertama, kemudian 250 mg setiap hari atau Azithromycin 500 mg sekali sehari⁵ atau Clarithromycin 500 mg dua kali sehari atau Clarithromycin ER 1.000 mg setiap hari (rekomendasi bersyarat, kualitas bukti sedang)

^‡Pasien dewasa dengan penyakit penyerta

Terapi kombinasi:

• Amoxicillin/Clavulanic acid 500 mg/125 mg tiga kali sehari, atau Amoxicillin/Clavulanic acid 875 mg/125 mg dua kali sehari, atau Amoxicillin/Clavulanic acid 2.000 mg/125 mg dua kali sehari, atau Cefuroxime 500 mg dua kali sehari; DAN
• Azithromycin 500 mg pada hari pertama, kemudian 250 mg setiap hari atau Azithromycin 500 mg sekali sehari; atau Clarithromycin 500 mg dua kali sehari; atau ER 1.000 mg sekali sehari (rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang untuk terapi kombinasi), atau Doxycycline 100 mg dua kali sehari (rekomendasi bersyarat, kualitas bukti rendah untuk terapi kombinasi); ATAU

Monoterapi:

• Levofloxacin 750 mg setiap hari, Moxifloxacin 400 mg setiap hari (rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang)

Pengobatan Empiris CAP pada Pasien Rawat Inap Dewasa

Tabel 4. Strategi Perawatan Awal untuk Pasien Rawat Inap

	Regimen Standar	Riwayat rawat inap dan penggunaan antibiotik parenteral (<90 hari terakhir), serta memiliki faktor risiko MRSA	Riwayat rawat inap dan penggunaan antibiotik parenteral (<90 hari terakhir), serta memiliki faktor risiko P. aeruginosa
Pneumonia rawat inap tidak berat*	β-Lactam+Macrolide† atau Fluoroquinolone‡	Lakukan pengambilan sampel kultur dan PCR hidung (jika tersedia). Antibiotik untuk MRSA diberikan jika hasil pemeriksaan positif	Lakukan pengambilan sampel kultur, namun berikan pengobatan terhadap P. aeruginosa hanya jika hasil kultur positif
Pneumonia rawat inap berat*	β-Lactam+Macrolide† atau β-Lactam + Fluoroquinolone‡	Tambahkan cakupan terhadap MRSA$ dan lakukan PCR hidung serta pemeriksaan kultur untuk memfasilitasi deeskalasi terapi atau mengonfirmasi perlunya melanjutkan pengobatan	Tambahkan cakupan terhadap P. aeruginosaӀӀ dan lakukan pemeriksaan kultur untuk memfasilitasi deeskalasi terapi atau mengonfirmasi perlunya melanjutkan pengobatan

Pasien dewasa dengan CAP derajat tidak berat, tanpa faktor risiko MRSA atau P.aeruginosa (Tabel 4):

Terapi kombinasi

• Ampicillin+Sulbactam 1,5-3 g setiap 6 jam, Cefotaxime 1-2 g setiap 8 jam, Ceftriaxone 1-2 g setiap hari, atau Ceftaroline 600 mg setiap 12 jam); DAN
• Azithromycin 500 mg setiap hari, Clarithromycin 500 mg dua kali sehari (rekomendasi kuat, bukti berkualitas tinggi); ATAU

Monoterapi

• Levofloxacin 750 mg setiap hari, Moxifloxacin 400 mg setiap hari (rekomendasi kuat, kualitas bukti tinggi)

Pasien dewasa dengan CAP derajat berat, tanpa faktor risiko MRSA atau P.aeruginosa (Tabel 4):

Terapi kombinasi

• Ampicillin+Sulbactam 1,5-3 g setiap 6 jam, Cefotaxime 1-2 g setiap 8 jam, Ceftriaxone 1-2 g setiap hari, atau Ceftaroline 600 mg setiap 12 jam); DAN
• Azithromycin 500 mg setiap hari, Clarithromycin 500 mg dua kali sehari (rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang); ATAU
• Ampicillin+Sulbactam 1,5-3 g setiap 6 jam, Cefotaxime 1-2 g setiap 8 jam, Ceftriaxone 1-2 g setiap hari, atau Ceftaroline 600 mg setiap 12 jam); DAN
• Levofloxacin 750 mg setiap hari, Moxifloxacin 400 mg setiap hari (rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah)

Pasien dewasa dengan CAP yang memiliki kontraindikasi terhadap antibiotik golongan Macrolide dan Fluoroquinolone, dapat menggunakan terapi alternatif sebagai lini ketiga pengobatan:

Terapi kombinasi dengan β-lactam (Ampicillin+Sulbactam, Cefotaxime, Ceftaroline, atau Ceftriaxone) dan Doxycycline 100 mg dua kali sehari (rekomendasi bersyarat, kualitas bukti rendah)

Pasien dewasa dengan faktor risiko MRSA dan P.aeruginosa (Tabel 4):

Pedoman ATS merekomendasikan pemberian terapi empiris untuk MRSA dan P.aeruginosa hanya jika terdapat faktor risiko yang telah divalidasi secara lokal (rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang).

• Pilihan terapi empiris untuk MRSA meliputi Vancomycin 15-20 mg/kg/dosis setiap 8-12 jam⁵ atau Linezolid 600 mg setiap 12 jam.
• Pilihan terapi empiris untuk P.aeruginosa meliputi Piperacillin-tazobactam 4,5 g setiap 6 jam, Cefepime 2 g setiap 8 jam, Ceftazidime 2 g setiap 8 jam, Aztreonam 2 g setiap 8 jam, Meropenem 1 g setiap 8 jam, atau Imipenem 500 mg setiap 6 jam.

Pemberian Kortikosteroid untuk Pasien Rawat Inap Dewasa^2,3

Peran penggunaan kortikosteroid sebagai terapi tambahan pada CAP terus berkembang. Pemberiannya bertujuan untuk menekan respons peradangan akibat pneumonia, sehingga dapat mengurangi risiko terjadinya kerusakan paru, ARDS, dan kematian. Menurut pedoman IDSA/ATS, tidak terdapat bukti yang menunjukkan bahwa penggunaan kortikosteroid memberikan manfaat terhadap penurunan angka kematian atau kegagalan organ pada pasien CAP tidak berat. Bukti manfaat pada pasien CAP berat juga masih terbatas. Penggunaan kortikosteroid dengan dosis setara Hydrocortisone 240 mg per hari selama maksimal 7 hari terutama berisiko menyebabkan hiperglikemia. Selain itu, terdapat kemungkinan peningkatan angka rawat inap berulang serta kekhawatiran terhadap komplikasi yang lebih berat dalam 30-90 hari setelah terapi.

Penggunaan kortikosteroid tetap direkomendasikan pada pasien dengan syok septik yang tidak membaik meskipun telah diberikan resusitasi cairan dan vasopresor secara adekuat. Rekomendasi ini tidak dimaksudkan untuk meniadakan penggunaan kortikosteroid pada pasien dengan penyakit komorbid, seperti penyakit paru obstruktif kronis, asma, dan penyakit autoimun, mengingat pada kondisi tersebut kortikosteroid merupakan komponen terapi yang telah ditetapkan dan didukung oleh bukti ilmiah. Sebaliknya, penggunaan kortikosteroid tidak direkomendasikan secara rutin pada pasien dewasa dengan CAP yang tidak berat, CAP berat, maupun pneumonia influenza yang parah.

Durasi Terapi Antibiotik

Durasi pemberian antibiotik umumnya ditentukan berdasarkan respons klinis pasien terhadap pengobatan. Pada semua pasien, terapi diberikan hingga pasien bebas demam dan stabil secara klinis selama minimal 48 jam, dengan total durasi pengobatan paling sedikit lima hari.³

• Infeksi ringan biasanya memerlukan terapi selama 5-7 hari
• Infeksi berat atau pada pasien dengan penyakit kronis umumnya memerlukan terapi selama 7-10 hari
• Terapi lebih lama dapat dibutuhkan pada pasien dengan gangguan sistem imun, infeksi oleh patogen tertentu (misalnya Pseudomonas aeruginosa), atau bila terdapat komplikasi

Pencegahan

Salah satu pencegahan yang dapat dilakukan yaitu dengan pemberian vaksinasi pneumokokal dan vaksin influenza^1,4,6

Vaksinasi Influenza⁴

• Semua orang dewasa dianjurkan untuk vaksinasi influenza satu kali setiap tahun.
• Beberapa kelompok/kondisi yang sangat dianjurkan untuk mendapatkan vaksinasi Influenza: gangguan sistem pernapasan kronik, penyakit ginjal kronik, gangguan kardiovaskular (gagal jantung, penyakit jantung koroner, hipertensi, aritmia, gangguan katup jantung, defek kongential), diabetes mellitus, imunosupresi (HIV/AIDS, kanker, dll), lansia, karyawan/pekerja, tenaga kesehatan, perokok, pelancong, orang yang tinggal di panti jompo/ tempat penampungan, dan calon jemaah haji/umroh.
• Cara pemberian: suntikan intramuskular (IM)

Vaksinasi Pneumokokal Konjugat PCV13/ PCV15/ PCV20^4,8

• Vaksinasi pneumokokal konjugat dapat diberikan pada orang dewasa dimulai usia 18 tahun dengan PCV13, PCV15, atau PCV20.
• Pasien usia 19-49 tahun dengan penyakit hati kronis, imunosupresi, gagal ginjal kronis, mendapatkan terapi imunosupresan jangka panjang, penerima transplantasi organ, serta akan berpergian ke daerah yang berisiko mengalami penularan pneumokokus, seperti haji dan umroh sangat dianjurkan menerima Vaksinasi pneumokokal.
• Cara pemberian: suntikan intramuskular (IM)

Vaksinasi Pneumokokal Polisakarida (PPSV23)⁶

• Vaksinasi PPSV23 harus diberikan pada orang berusia 50 tahun ke atas.
• Pasien yang menerima PPSV23 pada usia 50 tahun atau lebih hanya memerlukan 1 dosis.
• Orang dewasa usia 19-49 tahun yang berisiko tinggi mengalami penyakit pneumokokus, misalnya penyakit ginjal kronis atau imunosupresi lainnya termasuk kanker maupun penggunaan kortikosteroid perlu menerima dosis kedua PPSV23 lima tahun setelah pemberian PPSV23 dosis pertama.
• Cara pemberian: suntikan intramuskular (IM) atau subkutan (SC)

Segera jadwalkan konsultasi ke dokter spesialis paru dan layanan vaksinasi di Pondok Sehat RKZ Surabaya untuk menjaga kesehatan pernapasan Anda dan mencegah penyakit melalui vaksinasi. Untuk informasi lebih lengkap, dapat dilihat di: https://rkzsurabaya.com/pondok-sehat/ dan https://rkzsurabaya.com/dokter-spesialis-paru/

Daftar Pustaka

1. Kemenkes. 2023. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Pneumonia Pada Dewasa. Available at https://www.kemkes.go.id/id/pnpk-2023—tata-laksana-pneumonia-pada-dewasa
2. Metlay P.J dkk. 2019. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. American Thoracic Society. Available at https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST
3. Ramirez A.J. 2025. Overview of Community-acquired Pneumonia in Adults. UpToDate. Available at https://www.uptodate.com/contents/overview-of-community-acquired-pneumonia-in-adults#H384303177
4. PAPDI. 2024. Jadwal Imunisasi Dewasa. Available at https://imuni.id/wp-content/uploads/2024/07/Jadwal-Vaksinasi-Dewasa-PAPDI-2024.pdf
5. Aplikasi Lexicomp Version 9.0.5, Copyright 2025, Walters Kluwer Clinical Drug Information, Inc
6. Vivian, M.E. 2025. Pneumococcal Vaccine. MSD Manual. Available at https://www.msdmanuals.com/professional/infectious-diseases/immunization/pneumococcal-vaccine
7. CDC. Pneumococcal Vaccine Recommendations. October 2024. Available at https://www.cdc.gov/pneumococcal/hcp/vaccine-recommendations/index.html
8. CDC. Pneumococcal Vaccination. October 2024. Available at https://www-cdc-gov.translate.goog/pneumococcal/vaccines/index.html?_x_tr_sl=en&_x_tr_tl=id&_x_tr_hl=id&_x_tr_pto=tc