Terapi Sirosis Hati dan Komplikasi Umum

Definisi

Sirosis merupakan penyakit hati kronis yang ditandai dengan pembentukan jaringan fibrosis dan nodul pada hati akibat infeksi virus (hepatitis B, C, atau D), toksin (alkohol, obat), hepatitis  autoimun, atau penyebab yang tidak diketahui.

Kategori

Sirosis dikategorikan menjadi 2 yaitu:¹

• Kompensasi: umumnya tanpa gejala
• Dekompensasi: muncul gejala asites, ikterus, hipertensi portal, ensefalopati hepatik, spontaneus bacterial peritonitis, perdarahan varises, dan sindrom hepatorenal akibat disfungsi hati.

Hipertensi portal terjadi akibat penekanan pembuluh darah di hati oleh jaringan fibrosis sehingga aliran darah tersumbat dan menyebabkan peningkatan tekanan portal. Hipertensi portal ini menjadi salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada pasien sirosis. Tujuan pengobatan sirosis adalah mencegah dan mengatasi komplikasi yang telah terjadi.¹

Skor Child-Pugh-Turcotte

Sistem skor Child-Pugh-Turcotte (CPT) digunakan untuk menilai keparahan sirosis. Sistem penilaian ini diklasifikasikan menjadi 3, yaitu:²

– Kategori A: tanpa komplikasi atau disebut sirosis kompensasi (total skor 5-6)

– Kategori B: kompromi fungsional signifikan (total skor 7-9)

– Kategori C: muncul komplikasi atau disebut sirosis dekompensasi (total skor 10-15)

Komplikasi

Ascites

Ascites merupakan akumulasi cairan pada rongga peritoneal yang disebabkan karena retensi natrium serta peningkatan tekanan sinusoid (pembuluh darah kecil di hati) akibat hipertensi portal.

Rekomendasi terapi:^3,5

• Pembatasan konsumsi Natrium 2 gram atau 90 mmol/hari. Pembatasan cairan 1.000 ml/ hari tidak diperlukan kecuali jika terjadi hiponatremia (serum Natrium ≤125 mmol/L).
• Terapi diuretik dengan aldosterone antagonis (contoh: Spironolactone) dan diuretik loop (contoh: Furosemide) secara tunggal maupun kombinasi. Penggunaan Spironolactone tunggal direkomendasikan pada episode pertama ascites; sedangkan Furosemide tunggal dapat diberikan pada pasien dengan hiperkalemia.
• Dosis awal Spironolactone oral 100 mg/hari dapat ditingkatkan hingga maksimum 400 mg/hari. Dosis awal Furosemide oral 40 mg/ hari dapat ditingkatkan hingga maksimum 160 mg/ hari. Peningkatan dosis tiap 3-5 hari tergantung respon dan tolerabilitas. 
• Bila diberikan dalam bentuk kombinasi, rasio dosis Spironolactone 100 mg dan Furosemide 40 mg sebaiknya dipertahankan namun dapat disesuaikan bila nilai elektrolit abnormal.⁵ Pada pasien CKD, umumnya diterapi dengan aldosterone antagonis dosis lebih rendah untuk mencegah hiperkalemia (contoh rasio Spironolactone dan Furosemide adalah 100 mg:80 mg atau 100 mg:120 mg).
• Pada ascites grade 3 (refractory ascites) dapat dilakukan Large Volume Paracentesis (LVP) dikombinasi dengan terapi Human albumin dengan dosis 6-8 g/ liter cairan ascites yang dikeluarkan (expert opinion) sebagai terapi awal. Setelah terjadi penurunan tekanan intraabdominal, pembatasan asupan Natrium dan terapi diuretik dapat diberikan.

Target terapi: Penurunan berat badan <0,5 kg/ hari untuk pasien tanpa edema perifer dan 1 kg/ hari untuk pasien dengan edema.

Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP)

Infeksi bakteri umum terjadi pada pasien dengan sirosis, disebut spontaneous karena sumber infeksi yang tidak jelas. Tidak disarankan untuk menunda pemberian antibiotik selama menunggu hasil kultur katena penundaan pemberian antibiotik dapat memperburuk infeksi dan menyebabkan kematian.

Terapi empiris^3,5,6

• Antibiotik empiris diberikan pada semua pasien dengan jumlah leukosit polymorphonuclear (PMN) cairan ascites/ pleura  >250/mm³.
• Terapi standar:  Cefotaxime 2 g tiap 8 jam IV atau  Ceftriaxone 2 g tiap 24 jam IV dengan durasi 5-7 hari.
• Pilihan terapi untuk infeksi nosokomial, sebelumnya menerima antibiotik spektrum luas, mengalami sepsis/syok sepsis, atau curiga Multidrug Resistant Organism (MDRO): antibiotik spektrum luas seperti Piperacillin-Tazobactam atau Carbapenem.
• Terapi Albumin IV 1,5 g/kg pada hari pertama dan 1 g/kg pada hari ke 3 memberikan manfaat pada pasien SBP dengan gangguan fungsi ginjal (BUN>30 mg/dl atau creatinin >1,0 mg/dl) atau mengalami dekompensasi hati berat (bilirubin >5 mg/dl).

Hipertensi Portal dan Pendarahan Varises (Variceal Hemorrhage)

Hipertensi portal terjadi akibat peningkatan aliran darah yang masuk ke vena portal dan resistensi terhadap aliran darah yang keluar dari sistem vena portal. Hipertensi portal meningkatkan risiko terjadinya varises, pendarahan varises, ascites, hepatic encepalopathy, serta hepatocellular carcinoma (HCC).

Hipertensi portal tanpa varises gastroesofagus⁷

Tujuan terapi pada pasien dengan hipertensi portal ringan atau signifikan secara klinis namun tanpa varises gastroesofagus adalah mencegah terjadinya dekompensasi dengan mengeliminasi penyebab sirosis. Terapi dengan non selective beta blocker (NSBB) berupa Propranolol atau Carvedilol tidak akan efektif pada tahap ini karena keadaan sirkulasi hiperdinamik belum sepenuhnya berkembang.

Pencegahan pendarahan varises

Terapi pencegahan dengan NSBB diberikan bila terdapat varises gastroesofagus melalui pemeriksaan endoskopi dan berisiko tinggi mengalami pendarahan, yaitu:

• Varises berukuran sedang/ besar (>5 mm)
• Varises berukuran kecil (<5 mm) dengan tanda merah dan atau skor CPT kategori C
• Sirosis dekompensasi dengan varises berukuran kecil

Pendarahan akut

Pendarahan akut gastroesofagus ditandai dengan hematemesis atau melena. Dosis agen vasoaktif pada tatalaksana pendarahan akut gastroesofagus dapat dilihat pada tabel 4.^3,7

Hepatorenal syndrome (HRS)

Acute Kidney Injury (AKI) umum terjadi pada pasien sirosis dekompensasi dan asites. HRS merupakan jenis AKI (dikenal dengan HRS-AKI) pada pasien sirosis yang terjadi tanpa hipovolemia atau abnormalitas histologi ginjal.

Rekomendasi terapi:⁵

• Kombinasi obat vasokonstriktor dan Albumin dosis 1 g/kg pada hari pertama, selanjutnya 40 – 50 g/hari. Pilihan vasokonstriktor adalah Terlipresin dosis inisial (hari ke-1 dan 2) 1 mg tiap 4-6 jam secara IV bolus atau 1 mg/24 jam secara IV kontinyu. Bila penurunan serum kreatinin belum mencapai 25% setelah 2 hari, dosis Terlipresin dapat ditingkatkan hingga maksimum 2 mg tiap 4-6 jam secara IV bolus atau 12 mg/24 jam secara IV kontinyu.
• Alternatif Terlipresin adalah Norepinephrine dosis awal 0,5 mg/jam dapat ditingkatkan setiap 4 jam hingga maksimum 3 mg/jam secara IV kontinyu.

Target terapi: Penurunan nilai serum kreatinin <1,5 mg/dl selama 14 hari.

Hepatic Encephalopathy (HE)

HE adalah sindrom gangguan fungsi otak (bersifat reversibel) akibat penumpukan amonia dalam darah. Amonia merupakan toksin yang diproduksi oleh bakteri di usus. Dalam kondisi normal amonia akan dimetabolisme oleh hepar, sedangkan pada kondisi sirosis dan hipertensi portal metabolisme amonia terganggu sehingga terjadi penumpukan amonia. Pemberian terapi pada kondisi HE bertujuan untuk menurunkan jumlah amonia dalam darah. Penggolongan HE dapat dilihat pada Tabel 5.

Rekomendasi terapi:⁸

• Lactulose merupakan terapi lini pertama untuk mengurangi produksi dan penyerapan amonia di usus. Dosis: 30 – 45 ml (20-30 g) sirup Lactulose setiap 1-2 jam untuk mencapai 2 feses lembek per hari. Selanjutnya Lactulose diberikan 2-4 kali per hari untuk mencapai 2-3 feses per hari.
• Pemberian antibiotik yang memiliki aktivitas terhadap bakteri usus penghasil urease dapat dikombinasi dengan Lactulose untuk menurunkan amonia. Contoh antibiotik: Rifaximin (belum tersedia di Indonesia) dosis 550 mg tiap 12 jam atau 400 mg tiap 8 jam PO.³
• Probiotik mengubah flora usus menjadi flora yang tidak tahan asam dan tidak menghasilkan urease sehingga mengurangi produksi dan penyerapan amonia. Jenis flora usus yang paling bermanfaat dalam terapi HE adalah Lactobacilli dan Bifidobacterial.
• L-ornithine L-aspartate (LOLA) menstimulasi siklus urea sehingga mengurangi jumlah amonia dalam darah dan memperbaiki status mental pasien.  Dosis IV: 20-30 g per hari selama 3-7 hari, dapat ditingkatkan hingga 40 g per hari pada kondisi yang berat. Dosis oral: 3-6 g (1-2 sachet) 3 kali per hari.³

Terapi Hepatitis

Nucleos(t)ide Analog (Anti-HBV)

Terapi Nucleos(t)ide Analog (Anti-HBV) direkomendasikan pada sirosis kompensasi atau dekompensasi akibat infeksi virus Hepatitis B karena dapat memperbaiki fibrosis dan fungsi hati, serta menghambat hepatocellular carcinoma (HCC) (Recommendation: strong, 100% agreed, evidence level A).⁴ Dosis dan durasi terapi Nucleos(t)ide Analog sebagai berikut:

Direct Acting Antiviral (DAA)

Terapi DAA direkomendasikan pada pasien dengan sirosis kompensasi atau dekompensasi akibat infeksi virus Hepatitis C (HCV), kecuali bagi pasien dengan prognosis buruk (Recommendation: strong, 100% agreed, evidence level A). Tujuan pemberian terapi antivirus pada sirosis adalah untuk menekan progresivitas kegagalan fungsi hati, perkembangan HCC, mengurangi inflamasi dan fibrosis pada hati, dan diikuti dengan eliminasi HCV.⁴

Regimen DAA yang disetujui di Jepang adalah kombinasi Sofosbuvir + Valpatasvir (belum tersedia di Indonesia).² Dosis untuk sirosis kompensasi adalah 1 tablet (Sofosbuvir 400 mg + Valpatasvir 100 mg) sekali sehari secara per oral selama 12 minggu; sedangkan untuk sirosis dekompensasi adalah 1 tablet sekali sehari selama 24 minggu atau selama 12 minggu bila dikombinasi dengan Ribavirin.³

Daftar Pustaka

1. Sharma, B. dan Savio J., 2022, Hepatic Cirrhosis, National Library of Medicine. Tersedia di: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482419/
2. UpTodate,Inc., 2023, Child Pugh Classification of Severity of Cirrhosis, Tersedia di: Child-Pugh classification – UpToDate.
3. Aplikasi Lexicomp Version 7.5.4, Copyright 2023, Walters Kluwer Clinical Drug Information, Inc.
4. Yoshiji, H., et al., Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Liver Cirrhosis 2020, Hepatology Research  Vol. 51: Issue 7: p.725-749.
5. Biggins, S.W., et. al., 2021, Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases, Hepatology Vol. 74 No.2.
6. Iris W., Jenifer P., 2021, Recognition and Management of Spontaneous Bacterial Peritonitis, Hepatitis C Online, tersedia di: https://www.hepatitisc.uw.edu/go/management-cirrhosis-related-complications/spontaneous-bacterial-peritonitis-recognition-management/core-concept/all
7. Tsao G.G., et al., 2016, Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases, Hepatology Volume 65, Issue 1: p. 310-335.
8. Hoilat, G.J., et al.,2022, Evidence-Based Approach to Management of Hepatic Encephalopathy in Adult, Wold J. Hepatol 14 (4): 670-681. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9099111/