Gout: Definisi, Gejala, dan Pengobatan

Definisi¹

Hiperurisemia merupakan kondisi ketika nilai asam urat >6,8 mg/dl di dalam darah. Meski tidak semua pasien hiperurisemia bergejala, namun kondisi tersebut berhubungan dengan penyakit gout dan batu ginjal. Gout merupakan salah satu bentuk radang pada persendian yang dapat terjadi secara tiba-tiba.

Gejala dan Komplikasi

Beberapa tanda dan gejala ketika pasien mengalami serangan gout, antara lain:^2,3

• Nyeri hebat yang muncul tiba-tiba (biasanya dalam semalam) disertai dengan kemerahan dan bengkak pada salah satu atau kedua sendi metatarsophalangeal. Pasien juga dapat dicurigai mengalami gout meski kemerahan atau bengkak terjadi di pergelangan kaki, lutut, tangan, pergelangan tangan, siku, atau telapak kaki tengah.
• Tophi (endapan asam urat) dapat berkembang di jaringan tulang rawan, tendon, dan jaringan lunak. Selain itu, endapan juga dapat terjadi di ginjal yang menyebabkan gagal ginjal kronis.

Gejala kronis seperti kelainan bentuk sendi dan keterbatasan gerak dapat terjadi pada pasien yang mengalami serangan gout setiap tahun.

Penyebab⁴

Hiperurisemia disebabkan oleh produksi asam urat yang berlebihan atau penurunan ekskresi asam urat. Asam urat merupakan hasil katabolisme purin yang dikeluarkan dari tubuh melalui urin.

Tata laksana

Perubahan gaya hidup

Menurunkan berat badan bila pasien kegemukan; membatasi konsumsi alkohol, sirup tinggi fruktosa, dan makanan tinggi purin, seperti: daging, jeroan (otak, ginjal, hati), sarden, ikan teri, kacang-kacangan.

Pengobatan^1,4

Strategi pengobatan hiperurisemia seringkali difokuskan untuk membatasi episode akut yang ditandai dengan respon inflamasi sel yang dipicu oleh pengendapan kristal urat.

Penanganan Serangan Gout^1,5

• Pilihan pertama untuk serangan gout adalah menggunakan Colchicine, NSAIDs, atau Kortikosteroid (oral, intraartikular, atau intramuskular). [Evidence: Strongly recommend; High].
• Penggunaan Interleukin-1 (IL-1) inhibitor direkomendasikan bila terapi antiinflamasi lainnya gagal, tidak dapat ditoleransi, atau dikontraindikasikan. Contoh: Anakinra (belum tersedia di Indonesia). [Evidence: Conditionally recommend; Moderate].
• Kompres dingin untuk mengurangi rasa nyeri pada sendi.
• Pada pasien dengan riwayat penggunaan Hydrochlorothiazide dapat dipertimbangkan untuk mengganti dengan Losartan atau atau Calcium Channel Blockers. Penggunaan Hydrochlorothiazide berisiko meningkatkan kadar asam urat. [Evidence: Conditionally recommend; Very low].

Colchicine^5,6

• Merupakan pilihan pertama pada pasien yang mengalami serangan gout. Obat diberikan sesegera mungkin, idealnya dalam 12-24 jam setelah muncul gejala.
• Pemberian Colchicine dihindari pada pasien yang menerima P-glycoprotein dan/atau CYP3A4 inhibitors, seperti Cyclosporin atau Clarithromycin. Pemberian bersama dapat meningkatkan serum Colchicine, sehingga pasien berisiko mengalami toksisitas obat.

Dosis

Hari pertama, dosis muatan 1 mg (atau 1,2 mg), diikuti dengan 0,5 mg (atau 0,6 mg) 1 jam kemudian, maksimum total dosis 1,8 mg. Total dosis >1,8 mg/hari dapat diberikan pada pasien yang masih mengalami serangan dengan pemberian Colchicine dosis profilaksis.

Hari kedua dan seterusnya, Colchicine diberikan 0,5 mg, 1 hingga 2 kali sehari sampai gejala teratasi. Beberapa pakar merekomendasikan pemberian dilanjutkan hingga 2-3 hari setelah gejala teratasi. Pada pasien dengan riwayat penggunaan Colchicine sebagai terapi profilaksis, dapat diberikan dosis 0,6 mg 2 kali sehari, total dosis 1,2 mg/hari sejak hari kedua sampai 48 jam setelah gejala teratasi, kemudian dilanjutkan dengan dosis profilaksis 0,5 mg (atau 0,6 mg) 1 hingga 2 kali sehari.

Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug (NSAIDs)

Pemberian NSAIDs dapat dikombinasi dengan Colchicine bila diperlukan, namun dihindari pada pasien dengan gagal ginjal parah. Pemberian kombinasi dengan NSAIDs dapat disertai dengan proton pump inhibitors bila diperlukan.

Contoh: Celecoxib, Etoricoxib, Meloxicam, Diclofenac, Naproxen.

Kortikosteroid

Obat Kortikosteroid dapat diberikan secara intra-articular atau oral. Pemberian secara intravena atau intramuskular terbatas pada pasien yang tidak dapat menerima terapi oral atau intra-articular.

Contoh: Methylprednisolone, Prednisolone

Dosis Prednisolone 30-40 mg/hari diberikan dalam 1 atau 2 dosis terbagi sampai gejala membaik, biasanya 2-5 hari. Lalu diturunkan secara bertahap sesuai toleransi pasien, biasanya 7-10 hari.⁶

Dosis Methylprednisolone⁶

Intra-articular bergantung pada ukuran sendi. Pada sendi besar (lutut) 40 mg, sendi sedang (pergelangan tangan, pergelangan kaki, siku) 30 mg, sendi kecil (jari kaki, jari tangan) 10 mg. Pemberian Methylprednisolone intra-articular dapat dipertimbangkan pada pasien yang mengalami serangan gout pada 1 atau 2 sendi.

Oral Methylprednisolone digunakan terbatas pada pasien yang tidak dapat menerima kortikosteroid intra-articular. Dosis 24-32 mg/hari diberikan dalam 1 atau 2 dosis terbagi sampai gejala membaik, biasanya 2-3 hari, kemudian dosis diturunkan secara bertahap sesuai toleransi pasien, biasanya 7-10 hari.

Penanganan Hiperurisemia

Urate-lowering Therapy (ULT)

Kriteria pemberian ULT¹

• Pemberian ULT pada pasien hiperurisemia (>6,8 mg/dl) tanpa gejala, seperti serangan gout atau tophi tidak direkomendasikan. [Evidence: Conditionally recommend; High].
• Pasien gout yang disertai dengan salah satu dari gejala penyerta, seperti memiliki subkutan tophi ≥1, kerusakan sendi pada pemeriksaan radiografi yang berhubungan dengan gout atau sering mengalami serangan gout berulang (≥2 kali/tahun). [Evidence: Strongly recommend; Moderate-High].
• Pasien yang mengalami serangan gout >1 kali, namun <2 kali/tahun. [Evidence: Conditionally recommend; Moderate].
• Pasien yang mengalami serangan gout pertama yang disertai dengan penyakit penyerta, seperti penyakit ginjal kronis stage ≥3, nilai asam urat >9 mg/dl, atau mengalami urolithiasis. [Evidence: Conditionally recommend; Very low].
• ULT dapat langsung diberikan ketika pasien mengalami serangan gout tanpa harus menunggu serangan gout teratasi.

Rekomendasi Pilihan ULT^1,5

• Allopurinol merupakan pilihan pertama untuk semua pasien, termasuk pada pasien gagal ginjal kronis stage ≥3. [Evidence: Strongly recommend; Moderate].
• Apabila target terapi tidak tercapai dengan penggunaan Allopurinol maka dapat diganti dengan Febuxostat atau uricosuric atau kombinasi ULT dengan uricosuric.
• Obat golongan xanthine oxidase inhibitor lebih direkomendasikan dibanding Probenecid pada pasien gagal ginjal kronis stage ≥3. [Evidence: Strongly recommend; Moderate].
• Direkomendasikan untuk memulai terapi profilaksis antiinflamasi bersama ULT, seperti Colchicine, Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug (NSAIDs), Prednisone, atau Prednisolone selama 3-6 bulan dengan evaluasi terhadap kondisi pasien. [Evidence: Strongly recommend; Moderate].
• Disarankan untuk mengganti ULT lain pada pasien yang menggunakan Febuxostat dengan riwayat penyakit kardiovaskular, atau baru mengalami kejadian kardiovaskular. [Evidence: Conditionally recommend; Moderate]
• Target asam urat: <6 mg/dl. [Evidence: Strongly recommend; High].
• Pada pasien yang gagal mencapai target asam urat, sering mengalami serangan gout, atau tophi yang tidak kunjung sembuh dengan menggunakan Xanthine Oxidase Inhibitor, uricosuric, dan intervensi lainnya, disarankan untuk menggunakan Pegloticase injeksi. [Evidence: Strongly recommend; Moderate]. Namun, obat tersebut belum tersedia di Indonesia.

Golongan Obat ULT

• Xanthine Oxidase Inhibitor, contoh: Allopurinol, Febuxostat.

Bekerja dengan menurunkan produksi asam urat melalui penghambatan pada enzim Xanthine Oxidase yang berperan dalam pembentukan asam urat.

Dosis Allopurinol dimulai dari dosis rendah ≤100 mg/hari atau ≤50 mg/hari pada pasien gagal ginjal kronis. Dosis dapat ditingkatkan 100 mg setiap 2-4 minggu untuk mencapai target nilai asam urat. Maksimum 800 mg/hari.^5,6

Dosis Febuxostat dimulai dari dosis ≤40 mg/hari dan dapat ditingkatkan menjadi 80 mg/hari bila belum mencapai target setelah 2 minggu. Jika diperlukan, dosis dapat ditingkatkan menjadi 120 mg/hari.⁶

• Uricosuric Agent, contoh: Probenecid

Bekerja dengan meningkatkan ekskresi asam urat melalui urin dengan menghalangi penyerapan kembali asam urat melalui ginjal. Contoh: Probenecid

Dosis Probenecid dimulai dengan dosis rendah 500 mg, 1 hingga 2 kali sehari. Dosis dapat ditingkatkan sesuai kebutuhan pasien. [Evidence: Conditionally recommend].

Baca juga mengenai Penanganan Toksisitas Obat https://rkzsurabaya.com/2022/10/14/penanganan-toksisitas-obat/

REFERENSI

1.        FitzGerald, J. D. et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care Res. 72, 744–760 (2020).

2.        Lohr, J. W. Hyperuricemia Treatment & Management. WebMD LCC https://emedicine.medscape.com/article/241767-treatment (2022).

3.        National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Gout : diagnosis and management. Nice Guidel. (2022).

4.        Gliozzi, M., Malara, N., Muscoli, S. & Mollace, V. The treatment of hyperuricemia. Int. J. Cardiol. 213, 23–27 (2016).

5.        Richette, P. et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann. Rheum. Dis. 76, 29–42 (2017).

6.        Wolters Kluwer Clinical Drug Information, Lexicomp Application ver 7.3.3 Production. (2023).