Administrasi Obat melalui Enteral Feeding Tube

Enteral feeding tube (EFT) digunakan untuk mempertahankan asupan nutrisi ketika asupan per oral tidak adekuat atau ketika akses saluran cerna terbatas. Selain untuk memberikan nutrisi dan cairan, EFT juga umum digunakan untuk pemberian obat-obatan.

Administrasi obat melalui EFT memerlukan perhatian khusus karena:¹

• Tidak semua bentuk sediaan per oral dapat diberikan melalui EFT. Ketidaktepatan pemilihan bentuk sediaan obat dapat mengakibatkan efektivitas obat berkurang, timbulnya toksisitas obat, atau tersumbatnya tube.

• Menghancurkan atau melarutkan tablet serta membuka cangkang kapsul biasanya di luar lisensi produk. Tenaga kesehatan yang menginstruksikan atau menyiapkan obat bertanggung jawab bila terjadi efek samping atau kegagalan terapi akibat perubahan formulasi obat.

• Data berbasis bukti untuk mendukung pemberian obat melalui EFT masih terbatas.

Faktor yang memengaruhi administrasi obat melalui EFT

Faktor- faktor berikut ini perlu dipertimbangkan sebelum memberikan obat melalui EFT.

Ukuran tube

Diameter luar tube menggunakan satuan French (Fr) dimana 1 Fr setara dengan 0,33 mm. Tube kecil berukuran 5-12 Fr, sedangkan tube besar berukuran >14 Fr. Pemilihan ukuran tube disesuaikan dengan usia atau ukuran tubuh seseorang.^1,2

Problem administrasi:

Tube kecil dan panjang cenderung mudah tersumbat oleh partikel obat yang besar atau sirup yang kental. Ukuran tube yang sesuai untuk pemberian obat adalah minimal 8 Fr. Pemilihan bentuk sediaan obat dan pembilasan tube sebelum dan setelah pemberian obat merupakan hal penting untuk mencegah adanya sumbatan tube.²

Bahan tube

Feeding tube dapat terbuat dari bahan polyvinylchloride (PVC), polyurethane (PUR), silikon, atau lateks. Bahan silikon dan lateks memiliki karakteristik lebih lentur dan fleksibel dibanding PVC dan PUR.¹

Problem administrasi:²

• Adsorpsi. Seperti halnya set pemberian intravena, obat dapat teradsorpsi ke bahan tube sehingga mengurangi bioavailabilitas obat.

• Diameter lumen. Bahan tube akan memengaruhi diameter dalam tube. Bahan silikon atau lateks membutuhkan lebih banyak bahan sehingga diameter lumen lebih kecil dibanding tube berbahan PVC atau PUR meskipun ukuran Frenchnya sama.

Rute

Terdapat 6 jenis rute pemasangan feeding tube, dapat dilihat pada Tabel 1. Pemilihan jenis feeding tube ini didasarkan pada durasi pemberian asupan nutrisi dan bagian saluran cerna yang akan menerima makanan. Nasoenteric tube umumnya digunakan dalam jangka pendek (hari – minggu), sedangkan ostomy tube digunakan untuk jangka panjang (bulan – tahun).¹

Tabel 1. Jenis EFTberdasarkan rute^1,3

Jenis Feeding Tube	Rute	Metode pemasangan
Nasogastric Tube (NGT)	Masuk ke dalam lambung melalui hidung	Tanpa bantuan endoskopi atau radiologi
Nasoduodenum Tube (NDT)	Masuk ke dalam duodenum melalui hidung	Umumnya dengan bantuan endoskopi atau radiologi
Nasojejunal Tube (NJT)	Masuk ke dalam jejunum melalui hidung	Dengan endoskopi atau radiologi
Gastrostomy Tube	Masuk ke dalam lambung melalui dinding abdomen	Dengan endoskopi (percutaneous endoscopic gastrostomy/PEG), radiologi, atau pembedahan
Jejunostomy Tube	Masuk ke dalam jejunum melalui dinding abdomen	Dengan endoskopi (percutaneous endoscopic jejunostomyi/PEJ), radiologi, atau pembedahan
Gastrojejunostomy Tube	Masuk ke dalam lambung melalui dinding abdomen hingga jejunum	Dengan endoskopi (percutaneous endoscopic gastrojejunostomy/PEGJ)

Problem administrasi:^1,2

Absorpsi obat bergantung pada kelarutan obat yang ditentukan oleh pH dan kemampuannya untuk menembus mukosa usus. Sebagian besar obat mengalami absorpsi di jejunum, namun ujung EFT dapat terletak pada lambung, duodenum atau jejunum.  

Evektivitas obat yang mengalami fase absorpsi optimal di lambung (contoh Ketoconazole) serta obat yang bekerja lokal di lambung (contoh Antasida atau Sucralfate) akan berkurang bila diadministrasikan langsung pada jejunum atau duodenal. Oleh karena itu, perlu dipastikan letak ujung tube tidak melewati tempat penyerapan obat.

Fungsi tube

EFT dapat terdiri dari beberapa lumen. Lumen untuk aspirasi atau drainase tidak boleh digunakan untuk pemberian obat-obatan.²

Pemilihan bentuk sediaan obat untuk pemberian melalui EFT

Obat berupa larutan atau tablet yang mudah larut merupakan bentuk sediaan yang lebih dipilih untuk pemberian melalui EFT. Menghancurkan tabet atau membuka cangkang kapsul dipilih jika alternatif bentuk sediaan lainnya tidak tersedia.¹

Tabel 2. Pemilihan bentuk sediaan obat melalui EFT.

Dapat diadministrasikan melalui EFT	Tidak dapat diadministrasikan melalui EFT
Larutan dan suspensi	Tablet/ kapsul salut enterik (enteric coated)
Tablet dispersi (dispersible tablet)	Tablet/ kapsul lepas lambat (controlled release)
Tablet effervescent	Tablet hisap, bukal, dan sublingual
Tablet kempa (immediate release)	Tablet kunyah (chewable tablet)
Tablet cepat larut (orodispersible tablet)	Sediaan injeksi
Kapsul gelatin keras	Kapsul gelatin lunak

Larutan

Obat dalam bentuk larutan merupakan sediaan utama yang dipilih apabila pasien menggunakan EFT karena siap pakai, mudah diukur, jarang menimbulkan sumbatan tube, dan bersifat homogen sehingga memungkinkan pemberian dosis yang akurat. Meskipun demikian, sediaan larutan juga memiliki kelemahan antara lain:^1,2,4

• Larutan dengan kandungan sorbitol tinggi dapat menyebabkan diare dan kram perut. Batas aman dosis sorbitol adalah <15 g/ hari.
• Larutan dengan kekentalan tinggi (contoh: Co-Amoxiclav) berpotensi menyumbat tube. Kekentalan tinggi dapat dikurangi dengan menambahkan 30 – 60 ml air.
• Larutan yang bersifat asam atau pH <4 (contoh: Chlorphenamine) dapat berinteraksi dengan nutrisi enteral sehingga membentuk endapan. Sebagai pencegahan, bilas tube menggunakan 30 – 60 ml air.
• Beberapa larutan dapat mengandung alkohol tinggi. Jenis larutan ini tidak cocok diberikan pada pasien epilepsi dan pasien yang mendapat terapi Metronidazole atau Warfarin.

Suspensi

Keuntungan sediaan suspensi adalah mudah diukur dan siap pakai, sedangkan kelemahannya adalah ukuran partikel obat yang besar dalam suspensi berisiko menyumbat tube dan diperlukan pengocokan yang adekuat untuk memastikan dosis akurat.¹

Tablet dan Kapsul

Jenis tablet dan kapsul yang dapat diadministrasikan melalui EFT dapat dilihat pada Tabel 3.

Tablel 3. Jenis tablet dan kapsul yang dapat diberikan melalui EFT.

Jenis tablet	Contoh obat	Langkah penyiapan*
Tablet kempa	Paracetamol tablet, CPG, Theragran-M	Gerus tablet hingga menjadi serbuk halus lalu larutkan dengan 15-30 ml air. Penggerusan tablet sitostatika dan hormon dilakukan di ruang handling sitostatika untuk mencegah paparan zat aktif obat terhadap petugas.5
Tablet effervescent	CDR, Redoxon	Larutkan tablet ke dalam 50 ml air.5
Tablet dispersi	Zinc tablet, Harnal-D, Madopar dispersible, Nexium	Campurkan tablet ke dalam 10-15 ml air dan biarkan hingga larut sempurna.1
Tablet cepat larut	Brainact O-dis, Ondavell ODT, Vometa FT	Campurkan tablet ke dalam 10-15 ml air dan biarkan hingga larut sempurna.1
Kapsul gelatin keras	Clindamycin kapsul, Celebrex	Buka cangkang kapsul lalu campurkan serbuk dengan 15 ml air hingga larut sempurna.1

Jenis tablet dan kapsul yang tidak dapat diadministrasikan melalui EFT yaitu:

• Tablet/ kapsul salut enterik

Bentuk sediaan salut enterik dirancang untuk melepaskan zat aktif di usus. Hal ini bertujuan untuk melindungi zat aktif dari kerusakan asam lambung atau melindungi lambung dari obat-obatan yang mengiritasi saluran cerna. Penggerusan tablet atau kapsul salut enterik dapat merusak desain formulasi obat sehingga zat aktif dapat rusak atau mengiritasi saluran cerna dan berisiko menyebabkan sumbatan tube.¹

Contoh: Bisacodyl, Voltaren, Salofalk, obat golongan Proton Pump Inhibitor (PPI).

• Tablet/ kapsul dengan modifikasi pelepasan (modified release (MR))

Sediaan ini diformulasikan untuk melepaskan zat aktif secara perlahan seiring waktu. Penggerusan tablet/kapsul modified release (MR) akan memengaruhi profil farmakokinetik obat dan menyebabkan peningkatan konsentrasi obat dalam plasma secara cepat dan meningkatkan kejadian efek samping obat.¹ Bentuk sediaan ini biasanya ditandai dengan kode tertentu di akhir nama obat yaitu: SR, XR, MR, CR, ER, XL, LA, CD, OROS, OCAS, Retard.

Contoh: Miozidine MR, Glumin XR, Adalat OROS, Harnal OCAS

• Tablet bukal dan sublingual

Tablet bukal dan sublingual didesain untuk diserap melalui mukosa mulut sehingga dapat melewati metabolisme lintas pertama di hati agar obat dapat langsung menuju ke peredaran darah dan mempercepat onset. Pemberian melalui EFT akan mengurangi absorpsi dan bioavaliabilitas obat sehingga efektivitas obat akan turun atau onset tertunda.¹

Contoh: Isosorbide dinitrate tablet sublingual, Farsorbid 5 mg tablet sublingual

• Tablet hisap⁶

Bentuk sediaan ini dirancang agar tablet larut secara perlahan dalam mukosa mulut untuk menimbulkan efek  lokal atau sistemik. Tablet dengan efek sistemik seperti vitamin akan diabsorpsi secara bukal atau ketika ditelan. Penggerusan tablet dengan efek lokal seperti dekongestan atau antiseptik akan menyebabkan efek lokal di mulut atau tenggorokan tidak tercapai.

Contoh: FG Troches

• Tablet kunyah

Tidak ada informasi spesifik terkait administrasi tablet kunyah melalui EFT. Tablet kunyah yang dirancang untuk mempermudah pemberian tablet pada pasien yang kesulitan menelan tablet atau mempercepat pelepasan zat aktif seperti Aspilets chewable dan Maltofer chewable dapat digerus. Namun, beberapa tablet kunyah yang bertujuan untuk diabsorpsi melalui mukosa mulut  seperti Tegretol chewtabs absorpsinya akan menurun bila digerus dan diberikan melalui EFT.¹

• Kapsul gelatin lunak

Obat-obatan yang disajikan dalam kapsul gelatin lunak biasanya kurang larut dalam air sehingga dikemas dalam larutan berminyak di dalam kapsul. Cangkang kapsul lunak dapat dibuka dan isi kapsul dapat dikeluarkan menggunakan jarum spuit. Namun, metode ini tidak dapat menjamin keakuratan dosis karena bergantung pada keterampilan petugas yang melakukan pengambilan obat. Oleh karena itu, bentuk sediaan ini sebaiknya tidak diberikan melalui EFT.¹

Contoh: Kapsul minyak ikan, Ever E 250

Sediaan injeksi

Pemberian obat injeksi melalui EFT tidak direkomendasikan karena:^1,5

• Karakteristik pH dan bentuk garam zat aktif obat sediaan injeksi dan sediaan oral berbeda, sehingga tidak diketahui bioavaliabilitas obat bila diberikan secara per oral.
• Beberapa obat injeksi mengandung bahan tambahan seperti Polyethylene glycol yang tidak dapat diberikan per oral.
• Beberapa obat injeksi bersifat hipertonis sehingga dapat menyebabkan diare osmotik bila diberikan per oral.

Interaksi Obat

Interaksi obat dengan tube, obat dengan nutrisi enteral, maupun obat dengan obat dapat memengaruhi bioavaliabilitas obat. Interaksi obat perlu diperhatikan terutama untuk obat dengan indeks terapi sempit, contoh: Digoxin, Phenytoin, dan Warfarin.¹

Tabel 4. Potensi interaksi obat pada pemberian melalui EFT^1,4

Jenis interaksi	Mekanisme	Contoh obat	Manajemen
Obat dengan tube	Obat teradsorpsi dalam material tube, sehingga efektivitasnya menurun	Carbamazepine, Diazepam, Phenytoin	Encerkan obat dengan 30 – 60 ml air lalu bilas tube dengan 15 –  30 ml air
Obat dengan nutrisi enteral	Obat mengubah konsistensi makanan dan menyebabkan sumbatan pada tube	Sucralfate, obat yang bersifat asam.	Encerkan obat dengan air lalu bilas tube dengan baik
Obat dengan nutrisi enteral	Pembentukan ikatan kompleks obat-protein yang tidak larut sehingga akan menurunkan absorpsi obat	Carbamazepine, Phenytoin, Theophylline, Ciprofloxacin, Tetracycline	Hentikan pemberian nutrisi enteral 2 jam sebelum dan 2 jam sesudah pemberian obat dan lakukan pembilasan tube dengan 15 – 30 ml air sebelum dan sesudah pemberian obat
Obat dengan nutrisi enteral	Penurunan efektivitas obat akibat interaksi secara tidak langsung	Warfarin dengan Vitamin K dalam nutrisi enteral.	Monitoring nilai INR berkala dan lakukan penyesuaian dosis Warfarin sesuai kebutuhan, atau penggantian antikoagulan lain dengan rute parenteral
Obat dengan obat	Pembentukan ikatan kompleks yang menurunkan efektivitas obat	Ciprofloxacin dengan kation Fe pada suplemen besi atau kation Zn pada suplemen Zinc.	Obat diberikan dengan jeda 1-2 jam

Kesimpulan:

• Bentuk sediaan obat yang lebih dipilih untuk pemberian melalui EFT adalah larutan, tablet yang dapat digerus atau mudah larut, serta kapsul gelatin keras.
• Pembilasan tube dengan 15-30 ml air dilakukan sebelum, di antara, dan sesudah pemberian masing-masing obat.
• Penyiapan obat dengan bantuan mortar atau pot harus dibilas dengan 15 ml air lalu diberikan melalui EFT.
• Obat diberikan terpisah dengan nutrisi enteral untuk menghindari adanya interaksi obat.

Daftar Pustaka

1. White R and Bradnam V., 2015. Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding
   Tubes. Pharmaceutical Press.
2. Specialist Pharmacy Service, 2022. How Enteral Feeding Tubes Affect Medicines. https://www.sps.nhs.uk/articles/how-enteral-feeding-tubes-affect-medicines/ tanggal akses 25 Mei 2022.
3. BAPEN. 2019. Acess Routes /Tube Types. https://www.bapen.org.uk/nutrition-support/enteral-nutrition/access-routes-tube-types tanggal akses 21 Maret 2022.
4. NHS. 2020. Special Guidance. https://www.somersetccg.nhs.uk/wp-content/uploads/2020/06/CCG-SPECIALS-guidance_SCCG-version-8.0-February-2020-FINAL.pdf tanggal akses 25 Mei 2022.
5. NHS Royal Cornwall Hospitals. 2020. The Administration of Drugs Via Enteral Feeding Tubes Clinical Guideline. https://doclibrary-rcht.cornwall.nhs.uk/DocumentsLibrary/RoyalCornwallHospitalsTrust/Clinical/Pharmacy/TheAdministrationOfDrugsViaEnteralFeedingTubesClinicalGuideline.pdf tanggal akses 25 Mei 2022.
6. Majekodunmi, S. O. 2015. A Review on Lozenges. American Journal of Medicine and medical Sciences 5 (2): 99-104.
7. Kurien, M., Jake W., dan David S.S., 2016. Malnutrition in Healthcare Settings and The Role of Gastrostomy Feeding. https://www.cambridge.org/core/journals/proceedings-of-the-nutrition-society/article/malnutrition-in-healthcare-settings-and-the-role-of-gastrostomy-feeding/D327DB9A4283DC84C3B2073C5DE529BE

Info Layanan RKZ Surabaya https://rkzsurabaya.com/info-layanan/